2022-08-17【喬友惡火奪命事故 監察院指出彰化縣政府疏失】

災害事故調查會歷時一年，將喬友大火案火災發生原因、建築問題、稽查未盡審慎查核及現場救災狀況列出問題與建議改善項目，今年七月監察院已將調查報告公開並發表新聞稿。

全文及新聞稿請見

此次重大火警造成一名消防員不幸殉職，報告內直指彰化縣政府各項疏失，從消防人員現場的救災困境上亦突顯了彰化消防人力、裝備器材的不足。

本會依據報告內容彙整出彰化縣政府各項疏失

 建設處、城觀處

➊未盡審查監督責任即予備查
殉職消防員受困的空間，原先在竣工圖上為儲藏室，抵達現場實業者卻改做房間使用。現況與原核准圖不一致，卻能通過變更使用及登記營業，衍生危害，更造成消防員現場獲取救援救災資訊與實際有落差。

未善盡審慎查核即予備查，建築物防火、防火避難設處於失能狀態等違規情事，導致未能及時發現建築物公共安全的隱憂。

➋ 資訊橫向聯繫不力、稽查嚴重缺失
監察院報告內指出，各機關雖有各自主管法規規定，尚需加強機關間橫向聯繫，建議規劃建置防疫旅館火災疏散大量傷病患現場之集結、檢傷、管制、後送等處理機制。

因各機關間協調未周全，造成建築管理漏洞，未按圖施工(與事實不相符)、使用，導致防火、防火避難設施有缺陷的場所仍能取得證照違規營業，使火災發生時，消防人員在救援、撤退上造成困難。

 消防局
➊未能落實災害搶救三層安全管理機制

➋災害現場或取建築相關資訊有限，嚴重影響消防人員入室救援及撤離

➌此次救援對象為隔離檢疫人員，現場未調動衛生量能救護車，現場亦未設置大量傷病患集結區進行傷患處置及後送。

➍人口服務比位居全國第一，彰化縣消防員人力嚴重不足
發生重大火災事故時，人車派遣及救災人力調度的困境，彰顯彰化縣消防人力不足、消防裝備器材需充實改善。

彰化縣消防局第一線消防員額懸缺多時未予遴補，致該縣消防人口服務比於近3年遠高於全國平均（110年 為1：1,465），亦為全國之最（108年至110年依次為1：1,829、1：1,830、1：1,791）。

 建議改善項目
➊強化建築管理
清查列管轄內老舊危險且有停業閒置之供公眾使用建築物，並規範停業閒置空間之建築物公共安全檢查機制。

➋擬具公寓大廈管理條例修正草案
不論屬條例施行前或後興建，涉及公共安全疑慮者均需應限期成立管理委員會或推選管理負責人，以進行相關公共安全事項辦理，確保居住品質，如未限期成立，將予以裁罰。

➌修正消防法
針對2個以上場所且其管理權有分屬之特定建築物，要求應實施建築物共有部分防火管理及整體避難訓練等共同防火臉事項，以提升整棟建築物火災預防管理及應變能力。

➍推動消防設備人員法立法

➎關注消防員心理健康問題，建立支持體系與輔導資源
積極研議消防人員創傷後壓力症候群(PTSD)之諮詢與診治制度，建立消防人員支持體系，以確保救災人員心理健康。

➏組織工會，建立基層人員與政府協商溝通管道
消防員工作權益促進協會提出希望能建立有效溝通協商管道，不論工會、公務人員協會或賦予消防員工作權益促進協會相關權限，讓每一個基層消防員的聲音都能被重視，進而與政府協商、溝通，達到保障消防員權益方式。

報告全文中詳細記載災害事故分析過程與現場紀錄，彰化縣政府確有疏失，喬友大火死傷悲劇本不該發生，實為業者疏失、制度、政府機關責任未盡和消防人力長期不足所致。此案為彰化縣內第一位在地消防員於家鄉服務殉職，殉職案的發生絕非純粹偶然，我們再度申明喬友大火立碑的重要性，重於紀錄疏失有所警惕，務求改善，不再有下一個悲劇發生，不忘殉職消防員的犧牲。